Überforderungsklausel in der gesetzliche Krankenversicherung

Überforderungsklausel in der gesetzlichen Krankenversicherung.

In der GKV müssen sich die Versicherten an beistimmten Leistungen finanziell beteiligen. Ausgenommen davon sind – bis auf Fahrtkosten – nur Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres. Niemand soll durch diese Zuzahlungen finanziell überfordert werden. Man unterscheidet die vollständige und die teilweise Befreiung von Zuzahlungen. Vollständige Befreiung wegen unzumutbarer Belastung (§ 61 SGB V).

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Wegen unzumutbarer Belastung erfolgt die Befreiung von Zuzahlungen.

zu Arznei-, Verband- und Heilmitteln,

von Zuzahlungen zu Hilfsmitteln,

vom Eigenanteil beim Zahnersatz und

von Fahrtkosten.

Folgende Versicherte werden befreit:

Versicherte, deren Haushaltsbruttoeinkommen 40 % der monatlichen Bezugsgröße nicht überschreitet; für den ersten im Haushalt lebenden Angehörigen erhöht sich der Prozentsatz um 15 Prozentpunkte; für jeden weiteren um 10 Prozentpunkte.

Sozialhilfeempfänger.

Kriegsopferfürsorgeempfänger im Rahmen des Bundesversorgungsgesetzes.

Bezieher von Arbeitslosenhilfe nach dem Arbeitsförderungsgesetz.

BAföG – Empfänger.

Empfänger von Unterhaltsleistungen im Rahmen der Anordnungen der Bundesanstalt für Arbeit über die individuelle Förderung der beruflichen Ausbildung.

Empfänger von Unterhaltsleistungen im Rahmen der Anordnungen der Bundesanstalt über die Arbeits- und Berufsförderung Behinderter.

Heimbewohner, wenn die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge übernommen werden.

Teilweise Befreiung wegen Überschreiten der Belastungsgrenze (§ 62 SGB V).

Befreiung von Fahrtkosten und Zuzahlungen zu Arznei-, Verband- und Heilmitteln.

Für versicherte, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind und ein Jahr lang Zuzahlungen in Höhe von mindestes 1 % des jährlichen Bruttohaushaltseinkommens geleistet haben, entfallen die Zuzahlungen für die weitere Dauer dieser Behandlung.

Hinsichtlich der bereits geleisteten Zuzahlungen und des Bruttohaushaltseinkommens werden im Haushalt lebende Angehörige berücksichtigt; die Befreiung gilt jedoch nur für den betroffenen Versicherten selbst.

Generell gilt eine jährliche Belastungsgrenze von 2 % vom Bruttohaushaltseinkommen, das um 15 Prozentpunkte für den ersten und um 10 % Prozentpunkte für weitere Angehörige gemindert wird. Eine Erstattung der Zuzahlungsbeiträge erfolgt nur dann, wenn der Versicherte Nachweise über die Kosten erbringt.

Teilweise Befreiung vom Eigenanteil beim Zahnersatz.

Versicherte, die aufgrund ihres Bruttohaushaltseinkommens nicht vollständig von Zuzahlungen befreit sind, können teilweise vom Eigenanteil zum Zahnersatz befreit werden.

Voraussetzung: Der Eigenanteil ist mindestens dreimal so hoch, wie die Differenz der Einkommensgrenze nach § 61 SGB V und dem tatsächlichen Einkommen; der überschießende Teil wird von der Krankenkasse übernommen.

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